Quais são e como funcionam os tratamentos para Melasma?
O melasma é uma doença na qual ocorre um problema na formação do pigmento melanina, resultando no surgimento de manchas escuras na pele. Estas manchas aparecem normalmente na face, em alguns casos ocorre o aparecimento de manchas na região dos braços, pescoço e colo, sendo mais frequente em mulheres e em associação à exposição solar [1].
Devido ao fato de ser uma doença com mecanismos não bem compreendidos ainda, o seu tratamento também pode ser considerado insatisfatório, no qual não há cura para tal condição, mas sim controle [2, 3]. Os tratamentos para o melasma são diversos, dentre eles, destacam-se: peelings, microagulhamento, fotoproteção, substâncias clareadoras, laser, luz pulsada intensa [3]. Uma avaliação individualizada é fundamental para estabelecer um protocolo adequado de tratamento, por isso busque um profissional especializado para garantir resultados efetivos.
Fotoproteção e Substâncias Clareadoras
A primeira linha de tratamento para o melasma é o uso de substâncias clareadoras conhecidas como inibidores de tirosinase, enzima envolvida no processo de melanogênese. Os compostos clareadores inibidores de tirosinase mais utilizados no tratamento do melasma são: ácido kojico, ácido retinóico e hidroquinona.
Outro composto clareador é o ácido azeláico, o qual promove a inibição da formação de radicais livres formados a partir de UV, ocasionando a não estimulação do melanócito e por fim a prevenção da hiperpigmentação.
A fotoproteção promove a prevenção do surgimento de novas hiperpigmentações e maior intensificação das mesmas.
Peeling
Representa a segunda linha de tratamento para melasma. Peeling é o processo no qual ocorre aplicação de agentes esfoliantes na pele, que ocasionam destruição de parte da epiderme ou derme, dependendo do método utilizado, o peeling pode ser muito superficial, superficial, médio ou profundo. O processo de renovação da pele ocasionado pelo processo de peeling promove um clareamento das manchas, como é o caso do melasma, porém ressalta-se que o resultado não é imediato, mas sim gradativo. Os agentes clareadores utilizados no peeling afetam o processo de formação de melanina ou de transferência da mesma [4-7].
A preparação da pele é muito relevante, por pelo menos quatro semanas antes do procedimento, é indicado o uso de hidroquinona 4%, o que ajuda na penetração dos ativos e diminui o risco de complicações. O tratamento com hidroquinona deve continuar por pelo menos três meses após para manter o processo de peeling. É importante ressaltar que o uso deste composto deve ser interrompido um dia antes e um dia após o peeling [4].
O peeling químico destaca-se no tratamento de melasma, neste processo utiliza-se substâncias ácidas para ter efeito esfoliante. Dentre estas substâncias, destaca-se o ácido glicólico, ácido tricloroacético, ácido retinóico, ácido lático, solução de Jessner[4].
O ácido glicólico é um composto encontrado em cana-de-açúcar e outros alimentos naturais, apresenta boa absorção e atua inibindo a formação de melanina por diferentes mecanismos como: esfoliação do estrato córneo, liberando a melanina na camada basal da pele. Sua concentração varia entre 5% a 10% nos cosméticos [6].
O ácido retinóico, ou vitamina A, também nomeado como tretinoína ocasiona o aumento da renovação epidérmica e a esfoliação elevada da epiderme provocando a redução da produção de melanina [4, 5].
A solução de Jessner é composta por três agentes: resorcina (14g), ácido salicílico (14g) e ácido lático (14g) adicionados ao etanol 95% (até 100 ml). Esta solução objetiva reduzir a concentração e a toxidade de cada um dos ingredientes individuais e aumentar sua eficácia. Em um estudo comparativo, no qual observou-se o tratamento com a solução de Jessener associado ao ácido tricloacético em comparação ao uso isolado do ácido tricloroacético, observou-se melhora mais efetiva quando o tratamento foi combinado [8].
O ácido kójico, de origem no fungo Aspergillus SSP, não causa irritação nem fotossensibilização, este ácido atua inibindo a enzima tirosinase, podendo ser associados a outros ácidos, porém não clareadores[4, 5, 8]. Este composto é utilizado como clareador desde 1989 no Japão [4].
O ácido tricloroacético pode ser utilizado em diferentes concentrações, quanto mais concentrado, mais profundo é o peeling, concentrações de 10% a 15% podem tratar rugas finas e alterações de cor da pele [4, 5, 8].
A hidroquinona é agente clareador, que promove a inibição de tirosinase, competindo com a tirosina, assim inibindo a formação de melanina, sendo muito utilizado na preparação da pele para outros tratamentos estéticos ou no processo de peeling [4-6].
É importante destacar que os peelings representam uma ótima alternativa de controle do melasma, especialmente os peelings superficiais, que causam menos danos e por isso apresentam menor risco de hiperpigmentação pós-inflamatória. Ressalta-se que o uso de peeling pode também causar “efeito rebote” de melasma, por isso este tratamento deve ser muito cauteloso [9].
Microdermoabrasão
Também conhecida como peeling de cristal por exemplo, trata-se de um processo físico, que ocasiona a esfoliação da pele através do lançamento de microcristais. O processo de microdermoabrasão pode ter diferentes efeitos conforme as camadas da pele que são atingidas, sendo o nível I: superficial, atingindo somente a epiderme; nível II: intermediário, atingindo a epiderme e derme e nível III: profundo, atinge todas as camadas da derme [10].
Laser
O tratamento com laser tornou-se muito relevante para pacientes com melasma, sendo o único recurso aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA). Este pode ser aplicado quando outros tratamentos não foram eficazes, também considerado como terceira linha de tratamento, apresentando o risco de formação de manchas após o tratamento. O tratamento com laser não atua no processo de síntese de melanina, este promove a retirada das camadas da epiderme e de seus melanócitos, por isso é considerado um tratamento com efeitos mais rápidos, porém com risco de hiperpigmentação pós-inflamatória, o chamado “efeito rebote” [11].
O preparo da pele pré e pós laser é muito relevante, recomenda-se uso de clareadores por dois a três meses antes do procedimento, recomenda-se a combinação de ácido glicólico e ácido kójico ou tretinoína e hidroquinona em percentuais progressivos. Após o tratamento com laser, o uso de clareadores e filtro solar deve continuar, a fim de evitar a reincidiva [13].
Luz Intensa Pulsada
A luz intensa pulsada apresenta os mesmos efeitos e riscos que o tratamento com laser, a sua maior vantagem seria a capacidade de penetrar em várias camadas da pele. O uso da luz intensa pulsada promove uma grande difusão no tecido, reduzindo assim a chance de hiperpigmentação pós-inflamatória. Os efeitos deste tratamento são melhores quando acompanhados do uso de clareadores após as sessões por 6 a 12 meses [11].
Ácido Tranexâmico
O ácido tranexâmico (AT), um inibidor da plasmina, é relatado para melhorar o melasma quando administrado oralmente ou injetado localmente. Os mecanismos que ajudam no tratamento do melasma incluem: inibição da proliferação de melanócitos, inibição da formação de melanina nos melanócitos, recuperação acelerada da barreira da pele prejudicada; diminuição do número de vasos sanguíneos na derme [14, 15].
Em um estudo observou-se respostas positivas com o tratamento com AT associado ao microagulhamento semanal por 12 semanas, demonstrando assim um novo possível protocolo para melasma [17]. Em uma revisão sistemática sobre o uso de AT em casos de melasma, observou-se que este composto e suas diferentes formas de aplicação são eficazes no tratamento de melasma [18].
Pode ser utilizado via oral, intradérmica ou tópica, porém demonstra-se que este composto induz um clareamento rápido quando administrado intradermalmente [16].
Microagulhamento
O microagulhamento é um processo no qual aplica-se um roller com microagulhas que podem variar de tamanho (0,2mm a 3mm), esta aplicação gera uma resposta estimulatória na formação de colágeno, elastina e outros compostos da pele, sendo um tratamento eficaz para cicatrizes de acne, rejuvenescimento facial, estrias e melasma [19, 20].
Em um estudo piloto, observou-se o tratamento de melasma somente com microagulhamento (Dr. Roller™, 1,5 mm) a cada 30 dias, seguidos (no dia seguinte) por aplicação diária tripla (Tri-Luma, Galderma) e ampla-espectro protetor solar (Anthelios Airlicium FPS 70 com cor, La Roche Posay), de acordo com o protocolo de Lima [20]. Concluiu-se que além do tratamento clássico (filtro solar de amplo espectro e combinação tripla), o microagulhamento da pele promoveu melhora clínica e histológica do melasma facial [21].
Em uma revisão sistemática realizada em 2009, observou-se que a fotoproteção, associada a soluções clareadores constituem a base de tratamento para melasma. A hidroquinona demonstrou se o composto de maior eficácia. O uso isolado de ácido retinoico, demonstrou ser uma boa alternativa, porém concentrações elevadas do mesmo estão associadas à efeitos indesejáveis. Sessões de peeling químico ou microdermoabrasão podem gerar uma resposta rápida, sendo os peelings de ácido glicólico e solução de Jessner os mais estudados e com resultados mais positivos [22].
Concluindo
Existem diversos tratamentos para controlar o melasma, porém devido ao fato de ser uma doença com origem obscura, muitos destes tratamentos podem ser ineficazes. O uso de clareadores e fotoproteção são a primeira linha de tratamento, a aplicação de lasers e luz pulsada intensa são tratamentos mais agressivos e de maior riscos, porém com melhor resultado. Novas abordagens como o uso de ácido tranexâmico e microagulhamento podem contribuir para o controle do melasma, porém não apresentam tanta aplicação clínica quanto os tratamentos convencionais, sendo necessários mais estudos que comprovem sua atuação.
O tratamento de melasma é amplo e apresenta diversas possibilidades para o paciente, cabe ao profissional estabelecer um protocolo individualizado que foque na melhoria e controle das hiperpigmentações.
Referências bibliográficas:
1. Handel, A.C., L.D. Miot, and H.A. Miot, Melasma: a clinical and epidemiological review. An Bras Dermatol, 2014. 89(5): p. 771-82.
2. Lee, B.W., R.A. Schwartz, and C.K. Janniger, Melasma. G Ital Dermatol Venereol, 2017. 152(1): p. 36-45.
3. Kwon, S.H., et al., Melasma: Updates and perspectives. Exp Dermatol, 2018. 13(10): p. 13844.
4. Sarkar, R., et al., Chemical Peels in Melasma: A Review with Consensus Recommendations by Indian Pigmentary Expert Group. Indian J Dermatol, 2017. 62(6): p. 578-584.
5. de Araujo, I.L. and D.P.M. Mejia, Peeling químico no tratamento das hipercromias. 2014.
6. Chaves, J.R. and P.C. Pereira, Efeitos do Peeling Químico no Tratamento de Melasma: Impacto na qualidade de vida. Revista Científica da FEPI-Revista Científic@ Universitas, 2018. 5(2).
7. de Castro, N.M., et al., MÉTODOS TERAPÊUTICOS DO MELASMA: UMA REVISÃO INTEGRATIVA. Encontro de Extensão, Docência e Iniciação Científica (EEDIC), 2016. 2(1).
8. Abdel-Meguid, A.M., E.A. Taha, and S.A. Ismail, Combined Jessner Solution and Trichloroacetic Acid Versus Trichloroacetic Acid Alone in the Treatment of Melasma in Dark-Skinned Patients. Dermatol Surg, 2017. 43(5): p. 651-656.
9. Sheth, V.M. and A.G. Pandya, Melasma: a comprehensive update: part II. J Am Acad Dermatol, 2011. 65(4): p. 699-714.
10. Spencer, J.M. and E.S. Kurtz, Approaches to document the efficacy and safety of microdermabrasion procedure. Dermatol Surg, 2006. 32(11): p. 1353-7.
11. Trivedi, M.K., F.C. Yang, and B.K. Cho, A review of laser and light therapy in melasma. Int J Womens Dermatol, 2017. 3(1): p. 11-20.
12. Mazon, V.d.F.P., UTILIZAÇÃO DO LASER NO TRATAMENTO DO MELASMA. Maiêutica-Estética e Imagem Pessoal, 2018. 1(01).
13. Badin, A. and L. Moraes, Indicações do Uso dos Lasers de CO 2 e Erbium. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, 2001. 17(3): p. 54-60.
14. Na, J.I., et al., Effect of tranexamic acid on melasma: a clinical trial with histological evaluation. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2013. 27(8): p. 1035-9.
15. Kim, M.S., et al., Tranexamic Acid Diminishes Laser-Induced Melanogenesis. Ann Dermatol, 2015. 27(3): p. 250-6.
16. Perper, M., et al., Tranexamic Acid in the Treatment of Melasma: A Review of the Literature. Am J Clin Dermatol, 2017. 18(3): p. 373-381.
17. Xu, Y., et al., Efficacy of functional microarray of microneedles combined with topical tranexamic acid for melasma: A randomized, self-controlled, split-face study. Medicine, 2017. 96(19).
18. Bressiani, P.d.S.M. and P.F. Silva, A eficácia e segurança do ácido tranexâmico no tratamento do melasma: revisão bibliográfica. Tecnologia em Cosmetologia e Estética-Pedra Branca, 2018.
19. Souza, G.S.P.d. and M. Roque, Vantagem e desvantagem do microagulhamento em tratamento de melasma. 2017.
20. Lima Ede, A., Microneedling in facial recalcitrant melasma: report of a series of 22 cases. An Bras Dermatol, 2015. 90(6): p. 919-21.
21. Lima, E.V.A., et al., Assessment of the effects of skin microneedling as adjuvant therapy for facial melasma: a pilot study. BMC Dermatol, 2017. 17(1): p. 017-0066.
22. Steiner, D., et al., Tratamento do melasma: revisão sistemática. Surgical & Cosmetic Dermatology, 2009. 1(2).
